PROBLEMI SANITA’

Riflessioni sul Decalogo di regole per una sanità migliore e sulle proposte avanzate nel volume “Dall’altra parte”

A diverse domande che si pongono per una Sanità migliore ed una umanizzazione della Medicina vi sono soddisfacenti risposte. Ma ad altre non sembrano esservi ancora.

 

– Qual è la reale esigenza della persona affetta da un  problema di salute?

La valutazione della malattia è soggettiva. La principale esigenza di una persona con una malattia è sapere : 1 – se guarirà, 2 – quando guarirà, 3 – se la malattia lascerà conseguenze, 4 – se le cure saranno facili ad eseguirsi e quanto incideranno sulla sua capacità relazionale e di lavoro, 5 – se saranno dispendiose. In altri termini: cosa accade di lui e come vivrà successivamente.

Per potere elaborare questo suo nuovo stato è necessario che sia informato – a seconda del suo stato di cultura – degli aspetti essenziali della patologia che egli sente di albergare. La persona con una malattia richiede un aiuto per affrontare con serenità la sua malattia.

 Questi aspetti investono ogni tipo di patologia. Il più delle volte la attenzione   è portata verso le persone che sono portatrici di gravi affezioni, in particolare tumorali. Ma  gravemente afflitti dal proprio destino sono anche molti soggetti colpiti da affezioni che non mettono in pericolo la vita ma che ne alterano la qualità: la importanza della malattia è legata alla sua gravità, ma anche a seconda di come la si vive.  

La soggettività della patologia è nota a tutti gli operatori nel campo medico: vi sono patologie che apparentemente non alterano gravemente lo stato del soggetto, ma che costituiscono impedimenti concreti verso lo svolgimento di   attività.(Esempi di queste sono le patologie cutanee e degli annessi, condizioni che impediscono al soggetto di manifestare la propria personalità, e causa di stati ansioso-depressivi e turbe della personalità).  (v.all.1). 

 Non è la gravità della affezione che condiziona il livello di sofferenza del soggetto e quindi il suo bisogno di comprensione.

 

  – Verso chi sarà diretta la scelta per curarsi ?  

Le domande so no diverse. Una persona deve cercare un medico specificamente esperto della sua probabile malattia o rivolgersi ad una struttura clinica, ospedaliera,etc.? Ma come dovrebbe informarsi? Che fonti di informazione possono avere i pazienti,  se  non sempre ciò è facile agli operatori nel mondo medico ?

Troppo spesso i percorsi sono vari e vani sotto ogni aspetto (come dispendio economico e di tempo prezioso, e sopratutto come risultato) a volte suggeriti da fonti interessate. Nella trasmissione “Nemesi  medica” si parla di possibilità di pagelle per i migliori sanitari. Una selezione dei medici? Questo ci rimanda ad un problema più generale. In realtà nella medicina moderna il problema non è quello di raggiungere le “star”; ma la equipe giusta e il presidio efficiente e/o che si occupa approfonditamente di  quella patologia. Del resto anche in senso preventivo  valutazioni e  indagini debbono essere dirette da esperti.

 

 Perciò: E’ il sistema che deve funzionare e nei tempi giusti.

  – Si giunge così alla questione cruciale per il risultato di una medicina efficace: le strutture e  il  funzionamento  della organizzazione sanitaria nel suo complesso; che  dipende da un insieme di fattori :

 – gli operatori sanitari (singoli medici, equipe   
        , paramedici) e  la qualità dell’ambiente ospedaliero

 –    le disponibilità  economiche e strumentali

 –  la efficienza della organizzazione tecnico-amministrativa.

  Laddove il sistema raggiunge i risultati di efficienza ed efficacia, gli aspetti amministrativi e organizzativi sono fuori delle competenze e dei doveri dei medici ( avviene in altri Paesi).

La aziendalizzazione è una realtà necessaria e le valutazioni di bilancio   imprescindibili. Ma il suo funzionamento deve essere adeguato alla complessità e sensibilità della questione salute, come tutelata dalla Costituzione.  Tener conto quindi delle numerose  e diverse esigenze mediche e tecniche, che non possono essere condotte dal manager in modo monocratico (anche se è questo che viene in sostanza indicato dalle norme).  

Per rendere più adeguata la conduzione si possono trovare diverse soluzioni. Si può ad es. pensare ad un organismo istituzionale espresso nella stessa struttura; organismo che debba essere sentito obbligatoriamente dal manager, al quale tuttavia non possono non spettare documentate decisioni definitive. (Un indirizzo in questo senso è stato in realtà sperimentato con l’’atto aziendale della azienda universitaria del policlinico universitario Federico II prima del 2000, dimostrando diversi aspetti positivi; anche se in quella realtà la logica ospedaliera-assistenziale configgeva inevitabilmente con quella accademica rendendo i risultati modesti  – v. all. 2 policlinici universitari). (In tale senso andava un DL  del Ministro della Salute qualche anno fa, nel quale venivano veniva prevista una sorta di consulta, costituita da primari fuori ruolo attivo; proposta rimasta tale ).

La problematica investe in linea generale la responsabilità politica e normativa  a diversi livelli: soprattutto a livello  regionale (anche attraverso gli enti deputati alla organizzazione sanitaria nella regione).

 

 – Ci si domanda come riformare la sanità.

Da “nemesi medica” viene suggerito di interpellare – per modificare in senso più umano la sanità – medici che hanno o hanno avuto responsabilità nel sistema assistenziale e che per la loro competenza possono dare opportuni indirizzi.

In realtà non sono le leggi sanitarie generali ad essere carenti (anche se il dibattito politico-mediatico non privo di interessi di parte le ha fatte applicare  spesso a brandelli e con la marcia del gambero, confondendo anche la pubblica opinione): per elaborare gli schemi di riforma, nelle sedi deputate, sono sempre utilizzati come è noto tecnici ed  operatori nel campo medico; tuttavia il loro contributo si limita al campo tecnico e non si estende a quello della umanizzazione, che appartiene ad un livello differente. La questione risiede specificamente nella elaborazione di alcune delle normative di funzionamento  ed efficienza delle strutture(v.ad es.proposta riguardanti istituti medici i e policlinici universitari).  , e anche negli schemi di convenzione per le strutture di ricovero e cura elaborati ai livelli ministeriali e di governo.  Tra l’altro il servizio studi e documentazione del Ministero della Salute prevede commissioni costituite proprio da tecnici (primari, universitari,etc.), i cui elaborati sono inviati agli organi istituzionali anche regionali. (ad esempio organizzazione delle prestazioni assistenziali ambulatori,etc.).

La risposta appare quindi :responsabilità in sede politica  a diversi livelli.

A questo proposito va anche osservato che non sonon coinvolti aspetti economici: le  concessioni di fondi non hanno portato che occasionalmente ad un miglioramento della sanità (v. ad es. i dispendiosi meccanismi di INAM ed altri ENTI , ed il funzionamento delle  case di cura  nei tempi passati).

 

– Quale deve essere l’approccio da parte del medico della persona malata?

  Senza dubbio questo costituisce materia di insegnamento, che  non può essere lasciata alla famiglia o derivare dalla scuola  o affidata alla sensibilità e alla capacità di acquisizione dallo stesso medico. Insegnamenti diretti a questo scopo sono presenti nell’ ordinamento didattico delle Facoltà di Medicina: etica del comportamento, rapporto medico paziente, bioetica od altri). Vi sono infatti aspetti psicopedagogici che non possono essere esposti nei reparti dai medici più anziani: al letto del paziente i medici più anziani debbono semplicemente dimostrare operativamente il comportamento  clinico e umano da  tenere.

Molti pazienti   lamentano   di non essere ascoltati del medico di famiglia , ma di avere semplicemente delle indicazioni di esami da fare. Questo tipo di approccio  è demotivante anche per il medico, non dimentichiamolo.  In questo sistema anche se forse sufficientemente remunerato il medico non è incentivato in alcun modo a tenere un  rapporto personale più approfondito con il paziente (mancano comunque incoraggiamenti in tal senso nella carriera od economici, etc.)  Esiste una settorializzazione e parcellizzazione delle varie collocazioni nel sistema che non contribuisce positivamente (E’ troppo immaginare una mobilità tra i diversi sistemi assistenziali: es. ambulatoriali e unità operative e ospedaliere? Per non parlare della questione della nomina da parte del manager delle posizioni apicali (che sembrerebbe ora attendere una soluzione diversa dal Ministero della Salute).

 La persona affetta da una malattia vuole trovare un riferimento rassicurante nel medico e affidabile: non vuole cercare da sé le soluzioni per il suo problema. Il medico non deve farsi ingannare da una apparente volontà di autogestione. Una volta scelto il medico, desidera e ha bisogno di dargli fiducia: il soggetto chiede che il peso delle decisioni del suo disturbo siano presi su di sé  dal medico; vuole che il medico lo porti fuori dal problema mettendosi al suo fianco. Pertanto non è importante solo la bravura tecnica dell’operatore di medicina, ma la qualità umana nel rapporto con il paziente. Deve accogliere  e ascoltare la persona con un problema medico assumendo un atteggiamento di modi ed anche verbale disponibile, a volte come un amico.

 Alcuni medici non si comportano in tal modo: 1 – per far vedere che sanno tutto sulla malattia, danno prognosi schematiche e libresche (comportamento che a volte diventa stupidamente “criminale” quando si arriva a dire: “il paziente ha solo sei mesi di vita”). 2 –  per apparire quasi dei che concedono la benignità della loro partecipazione al problema del paziente o alla volontà di farlo stare meglio. Atteggiamenti negativi  a volte perfino ispirati da sentimenti non commendevoli  come brama di guadagno. 3 – perché manca  la sicurezza che deriva da una solida cultura e da un adeguato aggiornamento. La mancanza di questi aspetti rende il medico insicuro, pertanto non autorevole  ed induce inconsciamente ad  adottare come uno scudo alcuni degli atteggiamenti visti.

 

 –  qual è il comportamento che deve tenere la persona ammalata?

Importanti disagi possono insorgere dalla mancanza di dialogo e per incomprensione tra malato e personale sanitario. Ma è quest’ultimo che deve essere capace di instaurarlo. (Il ricorso alle vie legali che avviene qualche volta da parte dei familiari del malato costituisce il più grave fallimento della Medicina e del medico).  Anche per quello che riguarda le persone colpite da malattia vi è  esigenza di un cambiamento culturale:

1 – minore autogestione, 1 – non soggiacimento alle influenze ambientali e mass-mediali.

Un discorso a parte meriterebbe la funzione della stampa e delle TV ( che rimangono nell’ambito della salute inevitabilmente in superficie) e il significato che va sempre più assumendo la ricerca di salute su rete Internet, e che in qualche modo dovrebbe essere  oggetto di riflessione e di un qualche indirizzo normativo .

Il cambiamento da innescare deve partire da letture complesse e articolate non solo riguardanti  personale sanitario e  strutture, o lo stesso paziente, ma anche la cultura, l’organizzazione  di prevenzione, le reti normative.  

 

Pietro Santoianni

Professore Emerito di Dermatologia

Docente  Dottorato di Ricerca in Scienze  Dermatologiche  

Università di Napoli Federico II                                                             

Presidente Onorario della Società Italiana di Dermatologia    

http://www.pietrosantoianni.net

                                                                                                                                         

All 1 

Policlinici Universitari

21 Marzo 2006

 

 

Istituti Medici Universitari

Contributo di: Pietro Santoianni
Argomento: Sanità
       

 

Istituti Medici Universitari
Una proposta da considerare

1 – La complessità dei Policlinici Universitari

La necessità di far corrispondere l’assistenza sanitaria ai livelli di compatibilità economica dello Stato attraverso un uso appropriato delle risorse comporta continui obiettivi di ristrutturazione dell’assistenza. In ambito universitario si registrano a tal proposito problemi profondamente diversi rispetto a quelli incontrati a livello ospedaliero e socio-sanitario.

Nelle Facoltà di Medicina e nei Policlinici universitari la qualificazione dell’assistenza è percepita anche nella sua finalizzazione alla ricerca, alla didattica ed alla formazione continua e specialistica del medico.

L’organizzazione aziendale, che discende dalle leggi sanitarie-ospedaliere, se risulta ottimale per il controllo gestionale dell’assistenza in ambito ospedaliero e sul piano socio-sanitario, si pone su di un piano diverso rispetto allo spirito, alle finalità, alle leggi ed ai regolamenti della realtà universitaria.

Nell’ambito clinico-accademico la necessaria esplicazione di settori di eccellenza scientifica richiede superspecializzazione, sofisticazione tecnologica, complessità strutturale, ed ha come requisiti indispensabili
la libertà di ricerca e la flessibilità programmatica. Sono aspetti poco compatibili con la omologazione culturale implicita nella struttura organizzativa ed economicamente vincolata in maniera rigida dell’azienda.

L’autonomia organizzativa di ricercatori e docenti è un prerequisito anche per il reperimento di fondi aggiuntivi (CNR, MUIR, Regione, etc) finalizzati a progetti scientifici che devono tenere il passo col tumultuoso progresso della scienza e con le esigenze crescenti di didattica e formazione specialistica.

La giustapposizione quindi dei due sistemi, azienda ospedaliera e struttura
universitaria, pone problemi irrisolvibili e non consente ai Policlinici di dispiegare le loro notevolissime potenzialità anche nella assistenza, secondo la legittima attesa dei cittadini.

Richiede pertanto nuovi modelli organizzativi per conciliare in una compatibilità economica accettabile le diverse esigenze

2 -La proposta

Si può a questo riguardo tener presente che esiste una normativa specifica per gli Istituti di Ricerca e Cura del Ministero della Salute (IRCCS) e vi sono normative specifiche per gli Istituti Religiosi che effettuano assistenza medica.

La evidente analoga complessità dei problemi della assistenza medica nelle Università non appare essere stata rilevata finora in alcuna sede.

A questo fine può essere perciò considerata attentamente la ipotesi di un modello possibile di Istituti ad hoc, nei quali confluiscano le attività di ricerca e universitarie medico-chirurgiche e di assistenza di eccellenza.

In questa istituzione un organo di governo unico (Consiglio) avrebbe il compito di esprimere e contemperare allo stesso tempo le esigenze scientifiche e quelle assistenziali; impegnando in una stretta interrelazione funzionale Direttore generale della azienda e Preside della Facoltà Responsabili delle unità operative (che sono allo stesso tempo docenti e responsabili di ricerca) o loro delegazione, da cui sarebbe costituito.

Questo avrebbe, in modo definito e statuito, competenze e poteri decisionali nel campo delle disponibilità logistiche per la ricerca, della allocazione di nuovi docenti, della organizzazione dei reparti di degenza e delle attività ambulatoriali, di organizzazione generale, etc.; fatte salve ovviamente le competenze specificamente assistenziali della Azienda.

Inoltre un organo di elevata qualificazione, di espressione accademica, effettuerebbe una valutazione dei risultati conseguiti e interloquirebbe con gli organi accademici per controllo e programmazione generale (senza decisioni in ordine a elementi economici o organizzativi), con funzione quindi di equilibrio e moderazione.

Per quel che riguarda le risorse, dal SSN dovrebbe essere sempre finanziata l’assistenza medico-sanitaria di routine e la gran parte del personale addetto all’assistenza; dal MIUR l’attività di didattica e quella di ricerca. L’attività assistenziale di eccellenza dovrebbe essere finanziata da un Fondo nazionale (erogato dal Ministero per la Salute) eventualmente integrato da fondi provenienti dalla Regione o da altri Enti (nazionali ed esteri).

Contributo elaborato da Pietro Santoianni *, Gabriele Budillon** e Gilberto A. Marselli***

* Emerito di Dermatologia, già Consigliere di Amministrazione della Università di Napoli Federico II
**Emerito di Gastroenterologia, Università di Napoli Federico II
*** Ordinario f.r. di Sociologia, già presidente della Commissione di Ateneo della Università di Napoli Federico II

 

                                                                                                     

 All 2

 FATTORI di COMPLIANCE in UNA COMUNE AFFEZIONE CUTANEA

 

 Nella adolescenza quasi due ragazzi su tre sono affetti da manifestazioni lievi-moderate di acne, ma questo disturbo presenta sempre grande influenza sulla vita di relazione e richiede notevole impegno sia da parte del soggetto colpito che dallo specialista dermatologo. Si hanno infatti spesso forme di minore rilievo clinico ma non di minore importanza per il paziente, come l’acne da cosmetici e lesioni acneiformi da uso incongruo di topici.

Punto critico per il successo terapeutico è la adesione al programma terapeutico del paziente acneico (indicata anche come compliance). Questa può venir meno per tre fattori: il rapporto esistente tra il singolo soggetto e il suo disturbo, quello del paziente con la modalità terapeutica da attuare, e quello che si stabilisce tra medico e paziente.

 Rapporto paziente-malattia. Sono colpite dall’acne aree di grande rilievo estetico come il viso, per cui ingenera sempre un qualche disagio psicologico. La valutazione della gravità della acne nel singolo paziente non segue esclusivamente parametri clinici ma tien conto anche della importanza ad essa soggettivamente attribuita.Nell’adolescente una condizione di “diversità” può influenzare negativamente i rapporti con il gruppo dei coetanei e l’ambiente sociale. Interessando una età critica, può incidere gravemente sullo sviluppo della personalità e rappresentare la causa di importanti difficoltà di ordine psicologico più o meno manifeste e anche di forme depressive. Viene anche ritenuto che meccanismi di ordine psicosomatico possano influenzare l’andamento clinico della affezione stessa. Sulla base anche di test di studi psicologici, si è ipotizzato che situazioni psichiche particolari, come insicurezza ed ansia patologiche, etc., possono attraverso influenze neuroendocrine indurre recidive o addirittura espressioni acneiche.

 Il rapporto medico-paziente. Nel rapporto medico paziente importanza e attenzione grande è necessaria al tipo di comunicazione, con la istituzione di un canale comunicativo duraturo nel corso del trattamento.Nella valutazione della condizione del paziente lo specialista rassicura il paziente perché non consideri l’acne come una malattia deturpante, in ciò dimostrando anche di essere anche un discreto psicologo.

D’altra prte i fattori fisio-patologici dell’acne danno luogo ad un processo che può assumere forme con diversa componente infiammatoria e gravità. Il tipo di lesione predominante è definito con attenzione dal dermatologo: comedoni, papule, pustole, cisti sono controllabili da principi attivi diversi. Le modalità del trattamento sono stabilite in base all’entità delle manifestazioni, ma anche alla loro peculiarità: sono diverse in presenza di eruzioni acneiformi iatrogene (da corticosteroidi, antibiotici, alogeni, anabolizzanti,etc.), nella acne da cosmetici (prevalentemente comedonica, ad insorgenza tardiva alla parte inferiore del viso), nella acne femminile tardiva (riaccensione di acne preesistente, iperandogenismo ovarico o surrenale) o ancora nella acne venenata (da contatto o occupazionale) o infine nella acne escoriata : forma inizialmente di lieve entità che in giovani donne può ingenerare un serio problema estetico, con peggioramento e persistenza delle lesioni per manipolazione ( “strizzamento”) delle lesioni.In tel caso lo specialista può avvalersi della consulenza dello psicoterapeuta.

Adesione al programma terapeutico. Questa è maggiore se :

– viene data una spiegazione sintetica sulla affezione.

-vengono dissipati luoghi comuni come la influenza dell’alimentazione e del comportamento sessuale.

-è descritto il programma terapeutico, informando sui farmaci da adoperare, con istruzioni

 dettagliate anche scritte sulle modalità della loro applicazione e sullo schema di cura.

 -è indicato un contenuto numero di medicamenti, verificando che le istruzioni allegate siano

 coerenti con quanto detto.

 -viene data informazione sulle modificazioni cutanee indotte dai

 preparati topici (es.: temporaneo peggioramento all’inizio) e sulla evoluzione della affezione

 nel corso del trattamento.

 – il paziente è ricontrollato dopo pochi giorni dal primo incontro.

 -viene raccomandato che la terapia va seguita indipendentemente dall’apparente efficacia

 immediata e condotta fino alla guarigione, per evitare esiti.

 -che la tendenza a sviluppare manifestazioni acneiche può avere una durata molto lunga,

 ed occorre una terapia di mantenimento.

 

La compliance è poi assicurata da una prescrizione appropriata del tipo di preparazione topica: lozione, crema emulsione, etc. in rapporto al sesso del paziente. Preparazioni scomode o sgradevoli sono destinate a causare un insuccesso terapeutico. Può mancare la compliance per terapia topica poco gradevole e per il costo troppo elevato dei medicamenti

 Un rapporto anomalo del paziente con la sua patologia può portare a sottovalutazione o sopravvalutazione della affezione e alla autogestione del trattamento, che diviene insufficiente. Può esservi sospensione per la lenta comparsa dei risultati positivi o appena si verificano i primi effetti positivi, timore di effetti collaterali suggeriti dai foglietti illustrativi, passaggio a medicamenti della medicina non convenzionale, fortemente pubblicizzati o suggeriti da amici,etc. Che vi sia un trattamento insufficientemente seguito può risultare dalle modalità di trattamento seguite dal paziente (ad es. una modalità irrazionale, come la applicazione dei topici soltanto su alcuni elementi), o dalla mancanza di alcuni segni tipici della terapia topica effettuata ( come la microesfoliazione),etc.

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