FOTODERMATITI IDIOPATICHE

DERMATOLOGO UNIVERSITARIO PROFESSORE PIETRO SANTOIANNI NAPOLI

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Le fotodermatiti sono un gruppo di affezioni indotte da cause diverse, spesso  complesse, nelle quali sostanze endogene non sempre identificate interagiscono con radiazioni elettromagnetiche (REM) nella banda dell’ultravioletto (UV) o del visibile (VIS) e provocano manifestazioni cliniche differenti, ben individuabili.

Caratteristica comune a tutte queste dermopatie è una particolare fotosensibilità, ovvero una risposta cutanea abnorme ad irradiazione solare o artificiale.

Le fotodermatiti possono avere espressioni cliniche molto diverse ma, di norma, con una caratteristica distribuzione: fronte, naso, eminenze malari, elici, superfici latero-posteriori del collo, regione giugulare, superfici estensorie degli avambracci, dorso delle mani e dei piedi. Solo eccezionalmente sono interessate le aree normalmente protette dalla luce: quelle coperte da capelli o peli, le pieghe palpebrali superiori, nasolabiali, retroauricolari e l’area sottomentoniera. In soggetti con grave fotosensibilità è, tuttavia, possibile l’interessamento di aree cutanee coperte.

Le manifestazioni non sono necessariamente limitate alla stagione estiva e possono insorgere sia per esposizione diretta che per luce riflessa o diffusa.

Una classificazione delle fotodermatiti dovrebbe basarsi sulla conoscenza dello spettro d’azione di ciascuna forma e delle molecole che agiscono da cromofori, implicando una completa conoscenza dei fattori etiologici e patogenetici, noti invece solo in alcuni casi. Le fotodermatiti sono classificabili in cinque gruppi generali

Le forme idiopatiche comprendono: orticaria solare, dermatite o eruzione polimorfa solare, prurigo attinica, eruzione primaverile giovanile e dermatite attinica cronica. Vi sono poi entità molto rare e peculiari come il lichen actinicus e la hydroa vacciniforme.

Le fotodermatiti idiopatiche possono rappresentare anche più della metà di tutte le fotodermatiti. In uno studio su popolazione greca2 più frequenti erano le forme raggruppate sotto il nome di eruzione polimorfa solare (65%), seguite da dermatite attinica cronica  nel 10%, eruzione primaverile giovanile nel 4,1%, prurigo attinica nel 2%.

Orticaria solare 

L’orticaria solare (OS) è caratterizzata dalla comparsa di eritema e pomfi dopo pochi minuti di esposizione solare. La reazione orticariana si sviluppa in corrispondenza delle aree fotoesposte, mentre l’eritema può estendersi anche intorno al pomfo3. I pomfi possono essere piccoli (come nell’orticaria colinergica) e confluire in placche. Vi è inizialmente bruciore e sensazione puntoria, con prurito intenso.

La regressione dei pomfi comincia dopo alcuni minuti e la reazione scompare entro 6-24 ore. Vi è variazione della fotosensibilità nel tempo e, nelle ripetute esposizioni solari estive, si ha progressiva attenuazione della fotosensibilità (fenomeno di “hardening”). In tal modo molti soggetti riescono a tollerare brevi esposizioni. Lo spettro d’azione varia dall’UV, al VIS, all’infrarosso (IR). Più frequente nelle donne, compare tra i 20 e i 40 anni ma anche in epoca successiva. Le recidive possono aversi in vari periodi dell’anno e ripetersi anche per 10 anni. Si può associare ad altre orticarie fisiche, come quelle da freddo, da calore o dermografica. E’ stata riportata in pazienti affetti da linfocitoma cutaneo o lupus eritematoso sistemico, dove può essere sintomo precoce.

Aspetti etiopatogenetici

Lo spettro d’azione è ampio, con reazioni a più lunghezze d’onda, più frequente nell’UVA lungo e nelle radiazioni del VIS più corte. Possibile la combinazione di queste radiazioni o l’irradiazione con elevate dosi di UVA. Molti pazienti sono sensibili alle radiazioni trasmesse attraverso i vetri e abbigliamento sottile. In Europa e in Nord-America appare prevalente l’OS provocata da radiazioni inferiori a 370 nm, mentre in Giappone risulta più frequente quella provocata da radiazioni del VIS. Anche nella nostra casistica, che si riferisce a pazienti provenienti dalle regioni meridionali d’Italia, prevale l’OS nel VIS. Lo spettro d’azione appare essere compreso in bande piuttosto ampie.

Diagnosi

I fototest sono utili nel confermare la diagnosi e nell’orientare la terapia.

Terapia

Per la prevenzione dell’OS, nei casi più lievi di sensibilità all’UVB è sufficiente evitare l’esposizione solare diretta e proteggerre con schermi solari. Sono stati adoperati PUVA-terapia e induzione di tolleranza attraverso la ripetuta irradiazione con diverse frequenze dello spettro d’azione. In alcune OS, gli antistaminici anti-H1 sono efficaci, soprattutto in combinazione con gli anti-H2.

Dermatite polimorfa solare

Con il nome di dermatite polimorfa solare (DPS) sono indicate diverse espressioni cliniche, caratterizzate da piccole papule eritematose o da placche o papulo-placche e forme papulo-vescicolari. Le manifestazioni si presentano nel tempo nello stesso individuo con  carattere essenzialmente monomorfo (aspetto non indicato dal nome, che si riferisce  piuttosto alle diverse forme cliniche). Nelle sue varie espressioni è considerata la più comune delle fotodermatiti idiopatiche2 ma, in linea generale, sotto il nome di DPS sono tuttora indicate forme che presentano differenze nello spettro d’azione e nella presentazione clinica, per cui nuovi studi genetici, fotobiologici e immunopatologici e più precise definizioni degli aspetti clinico-evolutivi correlati si rendono necessari per un   inquadramento nosologico e criteri diagnostici migliori. Generalmente insorge in soggetti di giovane età, prevalentemente nel sesso femminile. Le manifestazioni caratteristicamente recidivano nel periodo della tarda primavera ed all’inizio dell’estate.

Varianti cliniche

Esistono forme diverse4, che vanno dalla forma comune a piccole papule  a quella meno frequente con larghe papule o alla forma papulo-vescicolare. Un tipo morfologico specifico tende, tuttavia, a dominare il quadro in un dato paziente e l’eruzione tende a ripetersi con gli stessi caratteri in ciascun soggetto. Alcune espressioni riportate (vescico-bollosa, eczematosa, emorragica; o anche la forma pruriginosa senza eruzione visibile o a tipo di eritema multiforme) sono considerate come ulteriori espressioni cliniche delle tre forme principali. Si deve supporre l’esistenza di forme diverse descritte sotto il nome di DPS, che hanno contribuito a rendere meno definito il quadro dell’entità morbosa principale (v. avanti). Le papule compaiono non subito dopo l’esposizione solare ma dopo diverse ore, fino a due giorni. Alcuni soggetti accusano prurito già alcuni minuti dopo l’esposizione solare e prima anche della comparsa delle manifestazioni. Alcuni pazienti riferiscono progressiva accentuazione di sintomi durante le esposizioni fino a rendere impossibile ulteriori fotoesposizioni. L’eruzione di solito scompare dopo alcuni giorni privi di esposizione solare senza lasciare esiti.

Lucite estiva benigna

Può essere opportunamente tenuta distinta dalla DPS, almeno finchè non siano ulteriormente chiariti alcuni importanti aspetti etiopatogenetici. La lucite estiva benigna (LEB) è una forma più comune della DPS, caratterizzata da decorso e da prognosi di minore gravità5,  descritta anche come eruzione estiva benigna. Presenta una più spiccata predilezione per il sesso femminile (86% dei casi) e per l’età giovanile. L’eruzione compare dopo una latenza inferiore (£ 12 ore, rispetto alle 24-48 ore nella DPS) e in seguito a fotoesposizioni intense (ad esempio al mare), mentre nelle DPS papulosa e papulo-vescicolare sono sufficienti esposizioni di lieve entità. Il suo esordio è in genere estivo (la DPS compare anche in primavera) e le lesioni (tipicamente si tratta di forme eritemato-papulose) interessano il décolleté ma raramente il volto, che invece può essere coinvolto nella DPS (Tabella 2). Tale quadro, spesso con intenso prurito, va incontro a regressione con il proseguire delle fotoesposizioni (fenomeno di “hardening”); mentre nella DPS le forme sarebbero caratterizzate da minore tendenza all’attenuazione. Il decorso è caratterizzato da recidive in estate per alcuni anni. La LEB è vista come entità distinta nella letteratura francese ed in quella italiana. Riteniamo che essa non sia una “forma attenuata”, come indicato da qualche Autore, ma un’entità occorrente con maggiore frequenza in alcune aree geografiche, come l’Europa continentale, perché legata a differenze etniche e condizionata anche da elementi genetici.

Eruzione primaverile giovanile

Appare in primavera in ragazzi e soggetti giovani di sesso maschile nelle aree dei padiglioni auricolari colpite dal sole6. Ha carattere eritematoso, papulare e vescicolare, pruriginoso. Viene ritenuta variante di forma localizzata della DPS. E’ stata riscontrata   familiarità.

Aspetti etiopatogenetici della DPS

La risposta alla luce solare della DPS può essere considerata multifattoriale, comprendendo accanto a quello ambientale fattori genetici e fotobiologici. Lo spettro d’azione comprende UVB, UVA e anche VIS. E’ riportato effetto additivo per la radiazione IR. Alcuni aspetti depongono per una risposta immune cellulo-mediata, indotta dalla radiazione e probabilmente sostenuta da meccanismi di immunoregolazione alterati7: caratterizzazione delle cellule infiammatorie dell’infiltrato; implicazione come possibili antigeni epidermici  di “heat shock proteins”; osservazione che le cellule di Langerhans epidermiche continuano ad essere presenti in considerevole numero dopo l’esposizione a UVB di notevole intensità (mentre l’irradiazione UV provoca normalmente la scomparsa  di queste cellule). Sono rilevati: stress ossidativo UVA-indotto, diminuzione di catalasi, alterazioni del metabolismo dell’acido arachidonico e delle prostaglandine. E’ stata prospettata esistenza di un fotosensibilizzante endogeno.

La suscettibilità genetica è confermata da vari studi. In gemelli monozigoti e dizigoti è stata riscontrata prevalenza del 21% e del 18% rispettivamente. Una modalità ereditaria dominante mista risulterebbe dalla presenza di un allele di suscettibilità ad alta frequenza e bassa penetranza. Questo allele sarebbe presente nella popolazione studiata (in Gran Bretagna) in una percentuale fino al 72%. Manifestererebbero poi l’affezione soltanto il  24% dei soggetti suscettibili di sesso femminile e il 13% dei soggetti suscettibili di sesso maschile. In questi individui l’espressione della malattia risulterebbe determinata da una componente poligenica, associata a fattori ambientali. Le similarità tra DPS e prurigo attinica (PA) suggeriscono che siano condizioni correlate, che potrebbero avere in comune uno stesso background genetico, con la PA legata ad un subset HLA-ristretto della DPS. Questa ipotesi di Grabczynska e Coll.8 potrebbe tuttavia riferirsi alla popolazione studiata da questi Autori. Studi su popolazione della Gran Bretagna indicherebbero che un comune disturbo ereditario della fotosensibilità, presente nella DPS, può predisporre a diverse condizioni correlate, inclusa la PA. Il quadro istopatologico è molto simile a quello di una dermatite allergica da contatto (DAC); eccezionali le “sunburn cells”. Il pattern immunoistochimico ricorda molto quello della DAC.

In conclusione un insieme di considerazioni suggerisce la possibilità che questa affezione possa comprendere più di un disturbo di fotosensibilità, con meccanismo patogenetico non sovrapponibile. In alcuni studi non recenti vi è probabilmente ingiustificata assimilazione delle diverse varianti. Ad esempio, nella letteratura anglosassone eruzioni definite come “summer prurigo”, “solar dermatitis”, “solar eczema” e probabilmente altri casi sono stati poi considerati come “polymorphous light eruption”.

Se si tiene conto di tutti questi dati di variabilità, le manifestazioni indicate come DPS potrebbero rappresentare un gruppo eterogeneo di disturbi di fotosensibilità caratterizzato da differenti aspetti genetici e dalla presenza di diversi cromofori cutanei. Del resto un disturbo attivato da differenti frequenze irradiative e notevole polimorfismo interindividuale è difficilmente spiegabile sulla base di un meccanismo patogenetico comune ed unico in tutti i suoi aspetti. Una possibile eterogeneità della DPS era già stata prospettata anche in uno studio del 1993 da Guarrera e Coll.9

Terapia

La maggior parte dei pazienti risponde in maniera soddisfacente a trattamento preventivo con fototerapia UV e fotochemioterapia. L’approccio fotochemioterapico può agire potenziando le difese naturali della cute alla fotoesposizione (pigmentazione ed ispessimento del corneo) ma  è possibile un’alterazione dell’immunoreattività cutanea, in parte mediata dall’azione dell’UV sulle cellule di Langerhans. Necessaria la fotoprotezione selettiva con schermi solari e rilevante risulta l’efficacia protettiva di   antiossidanti topici.

 

Prurigo attinica

E’ una rara fotodermatite. Fattori genetici ed immunologici sono implicati nella patogenesi. E’ caratterizzata da papule pruriginose persistenti nelle aree fotoesposte con frequente estensione anche alle aree coperte, e anche formazione di papule escoriate e noduli. Caratteristiche esacerbazioni stagionali si verificano all’inizio della primavera, con netta tendenza al miglioramento in autunno. Le forme più gravi sono quelle in cui la PA persiste in inverno, interessa le mucose congiuntivali, si presenta con numerose escoriazioni e cicatrici (Tabella 3). Poco frequente nei soggetti caucasici, è stata riportata principalmente in Gran Bretagna ed in Giappone. La PA familiare cronica si riscontra in popolazioni indiane d’America, del Canada e degli Stati Uniti, e più frequentemente nell’America Latina. E’stata trovata forte associazione con HLA-DR4, in particolare con il raro sottotipo DRB1*0407. L’età di esordio più frequente è all’inizio della seconda decade di vita ma può aversi anche nell’infanzia. Spesso si verifica risoluzione spontanea nella tarda adolescenza, anche se la PA può avere decorso cronico e persistere in età adulta.  In uno studio condotto a Singapore è stato riscontrato esordio in età adulta; gli Autori propongono che questa condizione sia chiamata variante tropicale del Sud-est asiatico. In una popolazione canadese Inuit è stato trovato che l’età media di inizio era di 29 anni.

Aspetti etiopatogenetici

La tipizzazione HLA ha evidenziato (popolazione  della Gran Bretagna) forte associazione (90%) tra PA e DRB1*0407 (nessuna associazione nella DPS) e in piccola percentuale con DRB1*0401. Negli indiani d’America è riscontrata forte associazione con HLA-DR4 (96-100%) e con il sottotipo DRB1*0407 (60-72%). In soggetti messicani è stato confermato il ruolo nella suscettibilità genetica di HLA-DR4 (80% di positività per l’allele  DRB1*0407).

La PA e la fotodermatite definita come DPS hanno in comune aspetti genetici, il che suggerisce, secondo Grabczynska e Coll.8, che la PA possa rappresentare un subset HLA-ristretto della DPS. In questo studio il 35% dei pazienti con tipica PA presentavprogressione clinica da PA a DPS, da DPS a PA, o coesistenza di entrambe. In conclusione, lo studio di questi Autori suggerisce che mentre PA e DPS sono condizioni clinicamente distinte nella maggior parte dei casi, possono probabilmente avere in comune una base patofisiologica. Il fenotipo PA può essere determinato da HLA e probabilmente da altri fattori in pazienti altrimenti predisposti alla DPS.

Diagnosi
La diagnosi è basata soprattutto sugli aspetti clinici, essendo fototest e istologia spesso normali o non specifici (le lesioni possono talora essere indotte sia da UVA che da UVB).

Terapia
Buoni risultati sono stati ottenuti con pentossifillina.

Dermatite attinica cronica

La dermatite attinica cronica (DCA) è una non rara sindrome, conosciuta anche con il nome di reticuloide attinico, che coinvolge un’anormale fotosensibilità all’UV e, alcune volte, anche al VIS. Si manifesta, prevalentemente ma non esclusivamente, nelle aree fotoesposte e in maschi di età medio-avanzata.

Costituisce una patologia eczematosa in soggetti estremamente fotosensibili alle radiazioni UVB, ma anche ad UVA e VIS, spesso associata a DAC o fotodermatite allergica da contatto, o anche a fotosensibilizzazione legata a farmaco sistemico o eczema endogeno. Numerose evidenze sperimentali supportano l’ipotesi di una reazione immunologica da ipersensibilità ritardata e gli studi immunoistochimici hanno dimostrato aspetti riscontrabili nella DAC. L’istologia mostra un infiltrato perivascolare di cellule mononucleate. Nelle fasi pseudolinfomatose (reticuloide attinico) l’infiltrato è più profondo ed è caratterizzato da linfociti atipici, con nuclei convoluti, simili alle cellule di Sézary. Le manifestazioni cliniche variano da una dermatite eczematosa ad alterazioni pseudolinfomatose. Dal punto di vista diagnostico va tenuto presente che, anche in ragione della risposta ritardata alla irradiazione UV o VIS, i pazienti possono del tutto ignorare il ruolo della luce solare nell’insorgenza della loro condizione patologica.

Hydroa vacciniforme

E’ una fotodermatite molto rara, ricorrente, nella quale si ha formazione dopo esposizione solare di macule eritematose isolate di 2-3 mm di diametro, che evolvono verso la formazione di vescicole profonde, alle quali residua una cicatrice depressa (cicatrizzazione vacciniforme). E’ prevalente sensibilità elevata ad UVA. Insorge nei primi due decenni di vita, con decorso cronico-ricorrente. Può riscontrarsi familiarità.

Lichen actinicus

E’ una peculiare fotodermatite, che interessa le parti scoperte e si verifica in soggetti di carnagione bruna nella seconda e terza decade di vita. E’ stata riscontrata solo nell’area meridionale del Mediterraneo. E’ caratterizzata da elementi papulosi di qualche millimetro di diametro, appena rilevati, di colorito roseo, ricoperti di squame fini ed aderenti, che evolvono verso chiazze più grandi, anulari, nelle quali è possibile distinguere un’area centrale pianeggiante, ipercromica ed un orlo periferico poco rilevato, roseo e/o a volte opalino. Un possibile ruolo patogenetico di derivati del triptofano alimentare nell’intestino rimane ancora da approfondire10.

Bibliografia

  1. Santoianni P, Nino M. Fotodermatosi. In: A. Giannetti. Trattato di Dermatologia. III Edizione 2007, Piccin Ed.
  2. Stratigos AJ, Antoniou C, Papathanakou E, Daboudi M, Tranaka K, Tsara K, Katsambas AD. Spectrum of idiopathic photodermatoses in a Mediterranean country. Int J Dermatol  2003;42:449-454.
  3. Monfrecola G, Procaccini EM, Santoianni P. Solar urticaria. Int J Immun Pharm Dermatol 2002;13:281-284.
  4. Bansal I, Kerr H, Janiga JJ, Qureshi KS, Chaffins M, Lim HW, Ormsby A. Pinpoint papular variant of polymorphous light eruption: clinical and pathological correlation. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:406-410.
  5. Jeanmougin M, Civatte J. Benign summer light eruption: the most common photodermatosis. J Am Acad Dermatol 1987;4:690-691.
  6. Stratigos AJ, Antoniou C, Papadakis P, Papapostolou A, Sabatziotis D, Tranaka K, Tsara K, Katsambas AD. Juvenile spring eruption: clinicopathologic features and phototesting results in 4 cases. J Am Acad Dermatol 2004;50:S57-60.
  7. Palmer RA, Friedmann PS. Ultraviolet radiation causes less immunosuppression in patients with polymorphous light eruption than in controls. J Invest Dermatol 2004;122:291-294.
  8. Grabczynska SA, McGregor JM, Kondeatis E, Vaughan RW, Hawk JL. Actinic prurigo and polymorphic light eruption: common pathogenesis and the importance of HLA-DR4/DRB1*0407. Br J Dermatol 1999;140:232-236.
  9. Guarrera M, Micalizzi C, Rebora A. Heterogeneity of polymorphous light eruption: a study of 105 patients. Arch Dermatol 1993;129:1060-1061.

10.  Santoianni P. Il lichen actinicus. Giorn Min Dermatol 1974;109:102-105.

(Pietro Santoianni)

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