ACNE

DERMATOLOGO UNIVERSITARIO PROFESSORE PIETRO SANTOIANNI NAPOLI

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ACNE E COMPLIANCE

ACNE CAUSE E PATOGENESI

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1. Acne: cause e patogenesi

L’acne è un processo infiammatorio caratterizzato da lesioni del follicolo pilosebaceo.

L’acne insorge in soggetti in età giovanile di regola nel periodo puberale in quelle regioni del corpo più ricche di ghiandole sebacee (viso, parte alta  del torace).

Ha un’ origine multifattoriale e la malattia riconosce una predisposizione familiare e fattori genetici predisponenti, consistenti in tendenza alla cheratinizzazione infundibolare, maggiore attività degli enzimi deputati al metabolismo periferico degli androgeni con elevata sensibilità recettoriale delle ghiandole sebacee agli androgeni.

Ne risulta ipersecrezione di sebo (non legata  ad aumento dei  livelli di androgeni circolanti). Elementi patogenetici fondamentali pertanto sono: ipersecrezione sebacea, ipercheratosi infundibolare follicolare, inducenti infiammazione follicolare e perifollicolare.
Gli androgeni circolanti sono  trasformati perifericamente a livello delle ghiandole sebacee  attraverso catene enzimatiche (5-alpha reduttasi, ed altri enzimi). Testosterone libero e DHEAS circolanti sono convertiti in metaboliti più attivi: per azione della 5-alfa-reduttasi il testosterone è trasformato in  diidrotestosterone (DHT), e questo attiva la biosintesi sebacea.

La attività di questo enzima è molto elevata nella cute del soggetto affetto da acne. La composizione del sebo  non è diversa dalla norma , ma gli acidi grassi del sebo presentano peculiarità e originalità strutturale: ampia varietà di lunghezza delle catene e  di posizione dei legami  insaturi,  del tutto differente dai lipidi circolanti.

La ipercheratosi infundibolare consiste in una aumentata  cheratinizzazione della parte superiore ed esterna e  del dotto escretore ghiandolare,  fenomeno  accompagnato da aumentata adesività dei cheratinociti, responsabile della loro ritenzione. Ne risulta  ostruzione dell’ infundibolo e  formazione del comedone, che può essere pertanto considerato la prima manifestazione dell’acne.

Infine   una  diminuzione dell’acido  linoleico e anche di altri acidi grassi essenziali, influenzando la differenziazione delle epitelio follicolare, contribuirebbe alla genesi del comedone.

Propionibacterium acnes (Stafilococcus epidermidis) colonizzano  il follicolo. I P.acnes attraverso l’azione di lipasi liberano  dalla quota lipidica, costituita prevalentemente da trigliceridi, acidi grassi a catena corta che hanno un effetto irritante e flogogeno.

La parete del comedone viene in parte lisata dalle proteasi batteriche, con diffusione degli acidi grassi e liberazione di citochine infiammatorie.Nelle lesioni infiammatorie più gravi per azione anche degli  enzimi proteolitici  dei neutrofili  può aversi rottura  della parete del follicolo ed estrusione di materiale nel derma  circostante che dà luogo   a  infiltrati nodulari e cistici.

(P. Santoianni)

 

2. Acne: adesione al programma terapeutico antiacne

L’acne è una affezione che richiede, data la fascia di età interessata, attenta considerazione dei riflessi psicologici. La gravità della acne non può essere ritenuta un valore assoluto, giudicato esclusivamente su parametri clinici: è importante tener conto della percezione soggettiva del singolo paziente. Nell’adolescente,  una condizione di “diversità” può influenzare negativamente i rapporti con gli altri e con il gruppo, o addirittura fungere da alibi e ritardare l’ingresso del soggetto nel mondo adulto. L’acne può incidere seriamente sullo sviluppo della personalità del giovane e moltissimi soggetti affetti da acne presentano complicazioni di ordine psicologico più o meno manifeste.

Il giovane paziente deve essere indotto a seguire attentamente le terapie indicate: la sua compliance è un punto critico per il successo terapeutico.Il rapporto medico-paziente è di massima importanza, ed occorre grande attenzione al tipo di comunicazione che si viene a stabilire. Vengono iqui esaminate le motivazioni che fanno mancare la compliance nel trattamento,  e come può essere migliorata, anche consentendo alcuni appropriati cosmetici. Lo specialista deve essere anche un discreto psicologo, e deve far considerare la acne non come una malattia deturpante. Viene sottolineata la necessità di un’educazione comunitaria accurata e accessibile su tutti gli aspetti dell’acne.

Nel trattamento del paziente affetto da acne la sua adesione al programma terapeutico (compliance) è punto critico per il successo terapeutico. Essa può mancare per tre ordini di fattori : il rapporto paziente-malattia, il rapporto medico-paziente, e quello riguardante specificamente la modalità terapeutica.

Occorre tenere presente che esistono accanto alle forme classiche di acne più o meno severe, frequentemente delle forme di minore rilievo clinico ma non di minore importanza per il paziente: l’acne da cosmetici e le lesioni acneiformi legate a topici.

Attenta considerazione deve essere portata ai riflessi psicologici nei giovani pazienti e alla accettabilità di ordine cosmetico, con un follow-up attento  che si impone anche per assicurare quest’ultimo aspetto.

La adesione al programma di trattamento dell’acne è punto critico per il successo terapeutico e dipende  da vari fattori.  Per un’ottima compliance è perciò necessario: spiegare che l’acne è una malattia e come tale va trattata fino alla guarigione, per evitare cicatrici più o meno evidenti che, quelle si, possono dare sequele psicologiche e difficoltà di rapporto con gli altri. Rendere noto il programma terapeutico per l’acne, illustrando al paziente i farmaci che dovrà adoperare, senza mai dimenticare che: all’inizio vi potrà essere addirittura un momentaneo peggioramento, che l’acne ha una durata spesso molto lunga, di mesi e la tendenza all’acne può durare  anni. Inoltre sarà importante rivedere il paziente affetto da acne dopo pochi giorni dal primo incontro. La cooperazione del giovane nella terapia dell’acne è nella grande maggioranza dei casi assicurata se sin dal primo incontro sono fornite semplici, comprensibili spiegazioni su: l’insorgenza della affezione, la sua evoluzione nel corso del trattamento, e se vengono dissipati luoghi comuni come la influenza per l’acne dell’ alimentazione e rapporti sessuali.

Il rapporto medico-paziente può interferire in modo significativo con la compliance nel trattamento dell’acne.  Compito importantissimo è quello di evitare la autogestione della cura dell’acne da parte del paziente, cercando di stabilire una buona collaborazione col paziente.

Mancanza della compliance nella acne

La mancanza di compliance nel trattamento dell’acne induce ad un risultato insufficiente. Può compromettere la compliance il rapporto del paziente con la sua patologia attraverso una sottovalutazione o sopravalutazione della affezione (frequente in adolescenti depressi).

Si può avere autogestione della cura per l’acne: sua sospensione appena si verificano i primi effetti  positivi  o  di fronte alla lenta  comparsa dei risultati positivi;  per timore di effetti collaterali suggeriti dai foglietti illustrativi, e sensazione di “fare da cavia”.

Si può avere passaggio  a medicamenti della medicina non convenzionale, fortemente pubblicizzati o suggeriti da amici. Può mancare la compliance per terapia poco gradevole  (es.: riguardante i prodotti topici), per il costo troppo elevato dei prodotti prescritti, o anche per non comprensione delle istruzioni scritte o fornite a voce, e per dimenticanza o scarsa motivazione per la prescrizione ricevuta per il trattamento dell’acne.

La compliance è assicurata da una scelta appropriata del tipo di preparazione topica prescritta  per l’acne (lozione, crema emulsione, etc) in rapporto anche al sesso del paziente: preparazioni scomode o sgradevoli sono destinate a causare un insuccesso terapeutico nell’acne. Si può scoprire che un trattamento è stato insufficientemente seguito rilevando una inattesa mancata risposta ad uno schema terapeutico di efficacia sicura nell’acne, e richiedendo al paziente le modalità di trattamento seguite (scoprendo una modalità terapeutica irrazionale, ad es. applicazione dei topici soltanto su alcuni  elementi dell’acne),  osservando la mancanza di alcuni segni tipici della terapia topica (come la lieve esfoliazione.  Infine può compromettere la compliance il rapporto del paziente con la sua patologia attraverso una sottovalutazione o sopravvalutazione della affezione (frequente in adolescenti depressi).

 Migliorare la compliance

La compliance è assicurata da una scelta appropriata del tipo di preparazione topica prescritta per l’acne (lozione, crema emulsione, etc) in rapporto anche al sesso del paziente: preparazioni scomode o sgradevoli sono destinate a causare un insuccesso terapeutico, pertanto, la esigenza di preparazioni comode e gradevoli è divenuta sempre maggiore.

Come migliorare la compliance ottenendo la cooperazione del giovane affetto da acne : dando già dall’inizio una spiegazione sintetica della malattia e delle sue cause e della sua evoluzione nel corso del trattamento; ricordando che l’acne va trattata fino alla guarigione, spiegando quali sarebbero le conseguenze della non cooperazione nel trattamento dell’acne, dissipando luoghi comuni: convinzione che le cure per l’acne non servano, che l’acne guarisce da sola, che l’ ereditarietà è una condanna per la vita, che è necessaria una dieta per guarire dall’acne; illustrando il programma terapeutico, informando sui farmaci da adoperare, con semplici istruzioni anche scritte sulle modalità della loro applicazione, la necessità di trattamento fino alla guarigione, la terapia di mantenimento dell’acne per evitare recidive, ricordando le conseguenze della terapia non osservata puntualmente, affermando la validità terapeutica e sicurezza del farmaco attivo nell’acne, verificando che le istruzioni allegate al prodotto siano non in contrasto con quanto detto, spiegando quali sono le modificazioni cutanee indotte dai preparati topici  indicati nell’acne (es.: all’inizio vi potrà essere un temporaneo peggioramento), ricontrollando il paziente pertanto dopo 10 -15 giorni, verificando che le istruzioni allegate al prodotto per l’acne siano coerenti, prescrivendo un contenuto numero di medicamenti.

 

3. Acne: modalità terapeutica  e compliance

 I fattori fisio-patologici dell’acne interagenti fra loro danno luogo ad un processo infiammatorio che può assumere forme polimorfe e con diversa gravità; la definizione del tipo di lesione predominante è di grande importanza per stabilire il trattamento: comedoni, papule, pustole, cisti sono controllabili da trattamenti diversi.

Ovviamente le modalità di trattamento sono stabilite in base all’entità delle manifestazioni: lievi, moderate, gravi (o severe), ma anche in base alla loro peculiarità: saranno diverse se le manifestazioni sono quelle della forma di acne volgare, o se sono quelle della acne escoriata (forma inizialmente di lieve entità che in giovani donne può ingenerare un serio problema estetico con peggioramento e persistenza delle lesioni per continua manipolazione e “strizzamento” delle lesioni, dove si può rendere necessaria la collaborazione sul piano terapeutico con lo psichiatra) o delle eruzioni acneiformi iatrogene (da corticosteroidi, antitubercolari, vit. B 12, alogeni,  antiepilettici e anabolizzanti), o della acne da cosmetici (che – prevalentemente se non esclusivamente comedonica – è più frequente al mento e parte inferiore del viso, spesso ad insorgenza tardiva), della acne femminile tardiva (insorgenza o riaccensione di manifestazione acneica preesistente, iperandogenismo ovarico o surrenale);  o ancora della  acne venenata (da contatto) o occupazionale.

 In questi casi  in particolare il rapporto medico-paziente  è di massima importanza, ed occorre grande attenzione al tipo di comunicazione che questi viene a stabilire, fornendo anche elementi di comprensione delle modificazioni cutanee indotte dalla affezione e di quelle indotte dai medicamenti per l’acne, e quali sarebbero le conseguenze della non cooperazione.

 

4. Acne: Rapporto paziente-malattia

 Il 70% degli adolescenti affetti da acne soffre di manifestazioni lievi-moderate ma questa patologia va affrontata sempre con molto impegno: occorre tener conto della situazione soggettiva del singolo paziente.
Influenze psicoemotive e sviluppo dell’ acne – L’acne interessa aree del corpo di grande rilievo estetico, infatti l’incidenza nelle differenti localizzazioni è: viso (99%), dorso (90%), collo (78%), altre sedi (75%) (1).

Vi è sempre un disagio psicologico indotto dall’acne. Questo può influenzare  l’andamento clinico su basi psico-somatiche ed alterare a volte in modo grave la vita di relazione del paziente. Tali disagi diventano cruciali nell’adolescente, dove una condizione di “diversità” data dall’acne può contemporaneamente influenzare negativamente i rapporti con il gruppo e con gli altri,  e/o fungere da alibi inconscio del soggetto per ritardare il suo ingresso nel mondo adulto: alibi somatico per ridurre l’impatto con le situazioni di contatto ansiogene con il mondo esterno.

L’acne può incidere seriamente sullo sviluppo della personalità. La quasi totalità dei giovani acneici presenta difficoltà di ordine psicologico più o meno manifeste e si osservano anche forme depressive. Secondo alcuni autori (sulla base anche di studi con test psicologici nel soggetto affetto da acne) situazioni psichiche particolari (insicurezza ed ansia patologiche, etc.) possono indurre espressioni acneiche, e la condizione di disagio psicologico può influenzare negativamente l’andamento clinico (ad es. inducendo recidive) su basi psico-somatiche e forse neuroendocrine.

Rapporto medico – paziente

La gravità della acne non può essere ritenuta un valore assoluto, valutato esclusivamente su parametri clinici ma deve tener conto della percezione soggettiva del singolo paziente colpito da acne. Massima importanza e grande attenzione debbono essere date al tipo di comunicazione e alle istruzioni che vengono date sulla patologia e sul trattamento. Ideale fornire istruzioni scritte dettagliate sullo schema di cura.

La terapia dell’acne va seguita nel modo indicato indipendentemente dall’apparente efficacia immediata (il paziente ad esempio deve essere avvisato che il colorito della cute non tornerà subito normale).

Va valutata sempre attentamente la situazione del paziente, e lo specialista deve essere anche un discreto psicologo; deve far considerare la acne non come una malattia deturpante, e tener conto anche delle situazioni ansiogene. Tuttavia molto di rado può essere richiesta psicoterapia per alcune personalità affette da acne.

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