Dermatite Atopica: anomalie della barriera cutanea nella etiopatogenesi

Molti studi recenti hanno evidenziato il ruolo chiave nella patogenesi della dermatite atopica svolto da: disregolazione cellulare Th1/Th2,  produzione di IgE, iperattività dei mastociti, e funzione delle cellule dendritiche.  Conseguentemente la terapia è stata in gran parte diretta verso il controllo della infiammazione Th2-mediata e / o prurito.

Sono ora riportate dimostrazioni che l’infiammazione nella dermatite atopica   risulta  da danni ereditari e acquisiti  di barriera, e le implicazioni terapeutiche di questo nuovo paradigma.

Recenti studi di genetica molecolare hanno mostrato una forte associazione tra mutazioni della filaggrina e dermatite atopica ( in particolare nel Nord Europa); ma ulteriori fattori  di alterazione della barriera sono implicati nell’iniziare la infiammazione. L’alto accesso di apteni attraverso la barriera alterata stimola uno shift Th1 -> Th2 immunofenotipico, che a sua volta aggrava ulteriormente la funzione di barriera. La colonizzazione secondaria data dallo Staphylococcus aureus non solo amplifica l’infiammazione, ma altera ulteriormente la barriera.

Questi dati suggeriscono per la patogenesi della dermatite atopica un nuovo paradigma ‘fuori-dentro e di nuovo fuori’; e questi concetti  orientano lo sviluppo di  terapia fondata sulla ‘riparazione di barriera’

Abnormal skin barrier in the etiopathogenesis of atopic dermatitis.

Elias PM, Schmuth M.

Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009 Oct;9(5):437-46

Many recent studies have revealed the key roles played by Th1/Th2 cell dysregulation, IgE production, mast cell hyperactivity, and dendritic cell signaling in the pathogenesis of atopic dermatitis. Accordingly, current therapy has been largely directed towards ameliorating Th2-mediated inflammation and/or pruritus.

We will review here emerging evidence that the inflammation in atopic dermatitis results from inherited and acquired insults to the barrier and the therapeutic implications of this new paradigm.

Recent molecular genetic studies have shown a strong association between mutations in FILAGGRIN and atopic dermatitis, particularly in Northern Europeans. But additional acquired stressors to the barrier are required to initiate inflammation.

Sustained hapten access through a defective barrier stimulates a Th1 –> Th2 shift in immunophenotype, which in turn further aggravates the barrier.

Secondary Staphylococcus aureus colonization not only amplifies inflammation but also further stresses the barrier in atopic dermatitis.

These results suggest a new ‘outside-to-inside, back to outside’ paradigm for the pathogenesis of atopic dermatitis. This new concept is providing impetus for the development of new categories of ‘barrier repair’ therapy.

Dermatite atopica e filaggrina

La recente identificazione di mutazioni “perdita-di-funzione” nella proteina strutturale filaggrina come  fattore  di rischio getta nuova luce sui meccanismi dell’ eczema, una malattia fin qui considerata avere in gran parte una eziopatogenesi principalmente immunologica.

I dati sulla mutazione del gene della filaggrina sono coerenti con una ipotesi di recente proposta di una visione unificante della patogenesi dell’eczema: un difetto ereditario della barriera epiteliale con conseguente diminuzione dei meccanismi di difesa epidermica agli allergeni e microbi, seguito da risposte T   linfocitarie, con il risultato conseguente di infiammazione cronica, e meccanismi autoimmuni.

Anche se studi genetici sulla filaggrina implicano una  turbata funzione di barriera come chiave nella patogenesi dell’eczema in molti casi, molto è ancora non noto sulla sequenza degli eventi biologici, fisico-chimici, e sui meccanismi di controllo che presiedono  il passaggio da un difetto ereditario di barriera alle manifestazioni cliniche delle lesioni infiammatorie eczematose e   suscettibilità ai disturbi atopici correlati.

Devono ancora essere precisati il contributo specifico della filaggrina alla più ampia condizione atopica, i fattori che modificano la sua espressione, e il ruolo di altre proteine barriera.

Filaggrin in atopic dermatitis.

O’Regan GM, SandilandsA, McLean WH, Irvine AD.

J Allergy Clin Immunol. 2009 Sep;124(3 Suppl 2)

The recent identification of loss-of-function mutations in the structural protein filaggrin as a widely replicated major risk factor for eczema sheds new light on disease mechanisms in eczema, a disease that had heretofore largely been considered to have a primarily immunologic etiopathogenesis.

The filaggrin gene (FLG) mutation findings are consistent with a recently proposed unifying hypothesis that offers a mechanistic understanding of eczema pathogenesis synthesizing a heritable epithelial barrier defect and resultant diminished epidermal defense mechanisms to allergens and microbes, followed by polarized T(H)2 lymphocyte responses with resultant chronic inflammation, including autoimmune mechanisms.

Although compelling evidence from genetic studies on FLG implicates perturbed barrier function as a key player in the pathogenesis of eczema in many patients, much is still unknown about the sequence of biologic, physicochemical, and aberrant regulatory events that constitute the transition from an inherited barrier defect to clinical manifestations of inflammatory eczematous lesions and susceptibility to related atopic disorders.

The exact contribution of FLG to the wider atopic story, factors modifying FLG expression, and the role of other barrier proteins remain to be delineated.

In this review we highlight recent advances in our understanding of the FLG genetics in the cause of eczema and related complex diseases.

Dermatite atopica: conduzione pratica

Eczema, spesso chiamato dermatite atopica, è la malattia più frequente cronica della pelle, della prima infanzia, con  elevata prevalenza nei paesi industrializzati.

Molti nomi sono stati proposti per questa affezione.Viene suggerito che sia utilizzato   il nome e la definizione adottata dall’Organizzazione mondiale della Allergy Organization: ‘eczema,’ diviso in ‘atopico,’ quando può essere dimostrata sensibilizzazione allergica, e ‘non-atopico,’ in assenza di sensibilizzazione.

Diversi criteri diagnostici sono stati proposti, ma attualmente i due più affidabili sono la revisione 2003 dalla American Academy of Dermatology della Hanifin dei criteri Rajka, e quella di Williams riveduta nel 2005.

I test diagnostici includono  la determinazione delle IgE specifiche nel siero. E’ esaminato il ruolo di  superinfezione da Staphylococcus aureus, etc.


Useful tools for the management of atopic dermatitis.

Ricci G, Dondi A, Patrizi A.

Am J Clin Dermatol. 2009;10(5):287-300.

Eczema, frequently named atopic dermatitis, is the most frequent chronic skin disease of early childhood, with a high prevalence in industrialized countries and a relapsing-remitting course that is responsible for a serious burden on affected children and their families. Even though most facets of this disease are nowadays well known and numerous guidelines are available, some confusion still exists regarding certain aspects.
First, several names have been proposed for the disorder. We suggest that the name and definition adopted by the World Allergy Organization should be used: ‘eczema,’ divided into ‘atopic,’ when an allergic sensitization can be demonstrated, and ‘non-atopic,’ in the absence of sensitization.
Several diagnostic criteria have been proposed, but at present the two most reliable are the 2003 revision by the American Academy of Dermatology of the Hanifin-Rajka criteria, and those by Williams revised in 2005. To date, 20 different clinical scores have been published to assess the severity; however, only the EASI (Eczema Area and Severity Index), the SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis), and the POEM (Patient-Oriented Eczema Measure) seem to have been adequately validated and are recommended for use in clinical practice and trials.
The diagnostic tests to identify associated allergy or sensitization include skin-prick tests, determination of the specific IgE in serum using different assays, and atopy patch tests; in the case of suspected food allergy, a food challenge may be necessary to define the diagnosis.
To evaluate quality of life, tools exist that allow both the child’s and family’s impairment to be considered. In addition, several algorithms exist to help decide therapy on a step-wise basis.
However, such guidelines and algorithms represent only an aid to the physician and not an obligatory directive, since the ultimate judgment regarding any therapy must be performed by the physician and tailored to individual needs.
A clear and validated definition of eczema control would permit better monitoring of the disease, similar to the situation with asthma in recent years.
Finally, the review examines the role of special textiles in diminishing Staphylococcus aureus skin superinfection, of house dust-mite avoidance measures, and of educational programs for patients and their families, which may all help improve eczema.